SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE

DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ

MADDE 1 – 25/3/2010 tarihli ve 27532 mükerrer sayılı Resmî Gazete’ de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 3.2. numaralı maddesinde aşağıdaki değişiklikler yapılmıştır.

a) 3.2.1. numaralı maddesinin birinci fıkrasında yer alan “İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında ………… 5 TL” ibaresinden sonra gelmek üzere aşağıdaki cümle eklenmiştir.

“(Bu tutarı vakıf üniversiteleri hariç olmak üzere 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu kapsamında olan üniversitelerdeki öğretim üyesi muayenelerinde artırmaya ve farklılaştırarak uygulamaya Kurum yetkilidir.)”

b) 3.2.5. numaralı maddesinin onüç ve onbeşinci fıkraları aşağıdaki şekilde değiştirilmiş, aynı maddeye aşağıdaki yirmi birinci fıkra eklenmiştir.

“(13) 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden SUT’ un 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3 ve 3.2.4 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz.”

“(15) Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden SUT’un 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3 ve 3.2.4 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz.”

“(21) 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmaları nedeniyle yaralananların tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar sağlanacak sağlık hizmetlerinde, bu kişilerden SUT’un 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3 ve 3.2.4 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz.”

MADDE 2 – Aynı Tebliğin 4.1.2.B- numaralı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendine, “intravenöz veya inhalasyon ile sedasyon gerçekleştirilen tanısal veya cerrahi tüm işlemler,” ibaresinden sonra gelmek üzere “kapsül endoskopi,” ibaresi eklenmiştir.

MADDE 3 – Aynı Tebliğin 4.2.1.B.1- numaralı maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“4.2.1.B.1- Ayaktan tedavilerde ödeme uygulaması

(1) “Ayaktan tedavilerde ödeme” uygulaması kapsamında; sağlık kurumlarında ayaktan her bir başvuru için, SUT eki “Ayaktan Tedavilerde Sağlık Kurumları Sınıf ve Kodları Listesi” nde (EK-10/A) bulunduğu sınıfa göre belirlenmiş olan SUT eki “Ayaktan Başvurularda Ödeme Listesi” nde (EK-10/B) yer alan tutarlar esas alınarak ödeme yapılır. Ancak;

a) SUT eki “Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılabilecek İşlemler Listesi” nde (EK-10/C) yer alan işlemlerin,

b) SUT eki EK-8 Listesinde “9.5. Moleküler Mikrobiyoloji” başlığı altında yer alan işlemlerin,

c) SUT eki EK-8 Listesinde “10. Refik Saydam Hıfzıssıhha Paneli” başlığı altında yer alan işlemlerin,

ç) Genetik tetkiklerin,

bedelleri Kurumca ayrıca ödenir.

(2) Hastanın aynı sağlık kurumunda acil servislere müracaatları hariç olmak üzere aynı branşa, ayaktan ilk müracaatını takip eden 10 gün içinde ikinci defa ayaktan başvurması halinde; ikinci müracaatıyla ilgili sadece birinci fıkranın (a), (b), (c) ve (ç) bentlerinde belirtilen işlem bedelleri faturalandırılabilecek olup SUT eki EK-10/B Listesinde yer alan tutar faturalandırılamaz.

(3) Hastaya birinci fıkranın (a), (b), (c) ve (ç) bentlerinde belirtilen işlemlerin yapılmasının gerekli görülmesi, ancak söz konusu işlemlerin, ilk muayene başvurusundan sonra aynı sağlık kurumunda herhangi bir tarihte yapılması durumunda, SUT eki EK-10/B Listesinde yer alan tutarlar ikinci bir defa girilmeksizin sadece yapılan işlem faturalandırılır.

(4) Ayaktan ilk başvuru sonrasında aynı sağlık kurumunda aynı gün yatarak tedavi kapsamında, SUT eki EK-9 Listesinde yer alan bir işlem yapılması halinde bu işlem ile birlikte, ayaktan yapılan işlemler bu maddenin birinci fıkrasındaki hükümlere göre faturalandırılır. Ancak yatarak tedavi kapsamında hizmet başına ödeme yöntemi ile bir işlem yapılması durumunda SUT eki EK-10/B Listesinde yer alan tutarlar faturalandırılmayacak olup ayaktan başvurular da hizmet başına ödeme yöntemine göre faturalandırılır.

(5) Hastanın, aynı gün içinde aynı sağlık kurumunda ilk muayenesini takip eden diğer branşlardaki ayaktan tedavi kapsamında başvuruları, “ayaktan tedavilerde ödeme” uygulaması kapsamında değerlendirilmez ve SUT eki EK-10/B Listesinde yer alan tutarlar fatura edilemez. Ancak SUT eki EK-8 Listesindeki “normal poliklinik muayenesi” bedeli ve yapılması halinde birinci fıkranın (a), (b), (c) ve (ç) bentlerinde belirtilen işlem bedelleri faturalandırılabilir.

(6) Hastanın aynı gün içinde aynı sağlık kurumundaki ilk başvurusunun ana branş, sonraki başvurusunun ilk başvurulan ana branşın yan dalı olması durumunda yan dala başvurusu “ayaktan tedavilerde ödeme” uygulaması kapsamında faturalandırılır. Ana branşa başvurusu ise, SUT eki EK-10/B Listesinde yer alan tutarlar girilmeksizin, SUT eki EK-8 Listesindeki “normal poliklinik muayenesi” bedeli ve yapılması halinde birinci fıkranın (a), (b), (c) ve (ç) bentlerinde belirtilen işlem bedelleri faturalandırılabilir.

(7) Sağlık raporu ile yapılması gerekli görülen hiperbarik oksijen tedavisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon, ESWL, ESWT tedavilerinde; ayaktan başvurularda tedavi için sağlık raporu düzenlendikten sonra tedavinin sonraki günlerde aynı veya başka bir sağlık hizmeti sunucusunda yapılması halinde, bu sağlık raporu ile yapılan tedavi başvuruları “ayaktan tedavide ödeme” uygulaması kapsamında SUT eki EK-10/B Listesinde yer alan tutarlar girilmeksizin SUT eki EK-9 Listesi üzerinden faturalandırılır.

(8) Özel tıp merkezleri ve dal merkezlerinin vermiş oldukları acil sağlık hizmetlerinin bedelleri uzmanlık dalı dikkate alınmaksızın SUT eki EK-10/B Listesinin “Acil” bölümünde yer alan ücret üzerinden faturalandırılır.

(9) Hastanın, ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurumundan başka bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde sevk eden sağlık kurumuna, SUT eki EK-10/B Listesinde yer alan tutarın % 75’i ödenir.

(10) Ayaktan başvurularda, SUT eki EK-10/C Listesinde yer alan işlemlerin faturalandırılmasında aşağıdaki hususlara uyulur.

a) İşlemin SUT eki EK-9 Listesinde yer alması halinde bedelleri “Tanıya Dayalı İşlem Üzerinden Ödeme” yöntemi ile faturalandırılır. Bu işleme ilişkin “Tanıya Dayalı İşlem Bedeli”ne dahil olmayan tıbbi malzeme ve ilaç bedelleri ayrıca faturalandırılabilir.

b) İşlemin sadece SUT eki EK-8 Listesinde yer alması halinde, SUT eki EK-10/B Listesinde yer alan tutarlara ilave olarak; işlem bedeli ve bu işlemle ilgili ilaç ve tıbbi malzeme bedelleri ayrıca faturalandırılabilir.

c) Üçüncü basamak resmi sağlık kurumları tarafından SUT eki EK-10/C Listesinde yer alan işlemler, işlem puanlarına %10 oranında ilave edilerek faturalandırılır.

(11) Ayaktan başvurularda özel sağlık hizmeti sunucuları için günlük muayene sınırı acil branşından başvurular hariç olmak üzere, sağlık hizmeti sunucusundaki sözleşme kapsamında çalışan hekimlerin çalışma saatlerinin 6 (altı) ile çarpılması ile bulunur. Her bir hekim için günlük muayene sayısı her halükarda 60 (altmış)’ı geçemez. Özel sağlık hizmeti sunucuları her bir hekim için ayrı ayrı olmak üzere bu sınırlarda muayene fatura edebilir. Bu sınırlar aşıldıktan sonra kabul edilen hastalar için yapılan işlemler Kuruma fatura edilemez.”

MADDE 4 – Aynı Tebliğin 4.2.1.B.2- numaralı maddesinin ikinci fıkrasının (ç) ve (ı) bentleri aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“ç) MEDULA’da tedavi tipi “onkolojik tedavi” olarak seçilmiş onkolojik ön tanı/ tanı konulmuş hastalıklar ile ilgili tüm işlemler,”

“ı) Enjeksiyon/pansuman (Sadece enjeksiyon/pansuman amacıyla gelen hasta için sadece enjeksiyon/pansuman bedeli ödenir),”

MADDE 5 – Aynı Tebliğin 4.2.2.A- numaralı maddesinin altıncı fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“(6) Kurumla sözleşmeli üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarınca yapılan SUT eki EK-8 Listesi “8. Radyoloji Görüntüleme ve Tedavi” ile “9. Laboratuar İşlemleri” bölümlerinde yer alan işlemler, listede belirtilen puanlara %10 ilave edilerek faturalandırılır.”

MADDE 6 – Aynı Tebliğin 4.2.2.B- numaralı maddesinde aşağıdaki değişiklikler yapılmıştır.

a) Üçüncü numaralı fıkrasının (a) ve (b) bentleri aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“a) Aynı seansta aynı kesi ile birden fazla işlem yapılması halinde; işlem puanı yüksek olan tanıya dayalı işlemin puanı tam olarak, diğer işlemler ise kendi tanıya dayalı işlem puanının %25’i olarak faturalandırılır

b) Aynı seansta ayrı kesi ile birden fazla işlem yapılması halinde; işlem puanı yüksek olan tanıya dayalı işlemin puanı tam olarak, diğer işlemler ise kendi tanıya dayalı işlem puanının %50’si olarak faturalandırılır.”

b) (5) numaralı fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“(5) Kurumla sözleşmeli üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarınca yapılan SUT eki EK-9 Listesinde yanında (*) işareti olan işlemler, listede belirtilen puanlara %10 ilave edilerek faturalandırılır.”

MADDE 7 – Aynı Tebliğin 4.2.2.B-1- numaralı maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“4.2.2.B-1- Tanıya dayalı işlemlerin kapsamı

(1) Tanıya dayalı ödeme listesi işlem puanlarına;

1- Yatak bedeli,

2- Yatış dönemindeki muayeneler ve konsültasyonlar,

3- Operasyon ve girişimler,

4- Anestezi ilaçları,

5- İlaç (Kan ürünleri hariç),

6- Kan bileşenleri (Eritrosit süspansiyonu, tam kan, trombosit, plazma, ve benzeri),

7- Sarf malzemesi,

8- Anestezi bedeli,

9- Laboratuar, patoloji ve radyoloji tetkikleri,

10- Refakatçi bedeli (Tıbbi zorunluluk halinde)

gibi tanı ve tedavi kapsamında yapılan tüm işlemler dahil olup ayrıca faturalandırılamaz.

(2) Tanıya dayalı işlemlerde belirtilen istisnalar ayrıca faturalandırılabilir.

(3) Tanıya dayalı işlemin uygulandığı tarihten sonra aşağıda belirtilen süreler içerisinde bu işlemle ilgili olarak verilen sağlık hizmetleri tanıya dayalı işlem kapsamında değerlendirilir.

• A Grubu ameliyatlarda; 15 gün

• B Grubu ameliyatlarda; 10 gün

• C Grubu ameliyatlarda; 8 gün

• D Grubu ameliyatlarda; 5 gün

• E Grubu ameliyatlarda; 3 gün

(4) Bu sürelerin aşılması halinde verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri, ayrıca fatura edilir.

(5) Tanıya dayalı işlem kapsamında olan, ilaç ve/veya tıbbi malzemelerin bedellerinin hasta tarafından ödendiğinin tespiti halinde ilaç ve/veya tıbbi malzemelerin fatura tutarları hastaya ödenir. Kurumca ödenen tutar ilgili sağlık kurumundan mahsup edilir. Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucuları için Bakanlığa yapılan global ödemeden mahsup edilir. Mahsup edilen tutar hiçbir surette sağlık hizmet sunucusuna iade edilmez.”

MADDE 8 – Aynı Tebliğin 4.2.2.B-4- numaralı maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“4.2.2.B-4- Ameliyat sonrası kontroller ve testler

(1) Hastanın taburcu (Taburcu işleminin A, B, C, D, E grubunda belirtilen sürelerden önce gerçekleşmesi halinde belirtilen sürelerin bitimi taburcu tarihi olarak kabul edilir) olduktan sonraki, aynı sağlık kurumundaki aynı branşta; 10 gün içerisinde yapılan ilk kontrol amaçlı muayeneler ve bu muayene sonucunda gerekli görülen rutin biyokimyasal, bakteriyolojik, hematolojik, kardiyolojik (EKG, EKO, efor) ve radyolojik tetkikler tanıya dayalı ödeme işlem puanına dahil olup ayrıca faturalandırılamaz.”

MADDE 9 – Aynı Tebliğin 4.2.2.B-5- numaralı maddesinin 16 ncı bendi aşağıdaki şekilde değiştirilmiş ve aynı maddeye aşağıdaki 18 inci bent eklenmiştir.

“16- Dual meshler (karın duvarının kapatılamadığı intraabdominal hernilerde, göğüs duvarının rezeksiyon ve rekonstrüksiyonunda, diyafragmatik hernilerde sağlık kurulu raporu ile)”